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Polymyalgia Rheumatica

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Epidemiologie

Die Polymyalgia rheumatica (PMR, Polymyalgie) ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, die häufig mit Riesenzellarteritis (Arteritis temporalis) assoziiert ist. Die

Erkrankung tritt praktisch nur in Personen jenseits des 50. Lebensjahres auf und hat in dieser Altersgruppe eine relativ hohe Prävalenz von ca. 1%. Deutliche regionale Unterschiede in der Prävalenz, wie z.B. ein ausgeprägtes Nord-Süd-Gefälle, sind jedoch auffallend.

Klinische Präsentation

Die typische Präsentation, die an eine PMR denken läßt, wäre ein Patient mit fortgeschrittenes Alter (zumindest >50 Jahre), mit subakut bis chronisch aufgetretenen Schmerzen und Steifigkeit im Schultergürtel, Beckengürtel, Hals und Stamm, die typischerweise symmetrisch auftreten. PatientInnen berichten oft über Schwierigkeiten bei alltäglichen Tätigkeiten, wie z.B. Körperpflege, Strümpfe anziehen u.ä.. Oft ist ausgeprägtes Krankheitsgefühl gegenwärtig mit subfebrilen Temperaturen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Hohe Fieberzacken sind dabei nicht typisch und sollten bei entsprechender Klinik immer auch an die Arteritis temporalis denken lassen, v.a. wenn das Alter noch weiter fortgeschritten ist (Durchschnittsalter der Arteritis temporalis bei Auftreten: ca. 72 Jahre; s.u.). Nicht unüblich sind bei der PMR auch synovitisch geschwollene periphere Gelenke, die die Unterscheidung zu primär entzündlichen Gelenkerkrankungen, wie der rheumatoiden Arthritis oft schwierig machen, oder diffuse Schwellung („pitting edema“) der Weichteile der Extremitätenperipherie. Die Synovitis ist jedoch spontan, aber zumindest auf Therapie mit Steroiden rasch reversibel.

Diagnose der PMR

Typischerweise werden vier Kriterien für die Etablierung der Diagnose PMR herangezogen:

  • Alter > 50 Jahre: Alter ist der größte Risikofaktor für die PMR. Es finden sich (wie auch bei der Riesenzellarteritis) praktisch keine Fälle von PatientInnen unter dem 50. Lebensjahr.
  • Beidseitiger Schmerz und Steifigkeit im Schulter- und Beckengürtel inkl. Oberarme und Oberschenkel, am Hals oder am Stamm: eine Muskelschwäche ist nicht typisch für PatientInnen mit PMR, diese kann sich aber in chronischen Formen manifestieren, wenn Muskelatrophie hinzukommt. Zusätzlich ist relativ oft eine Synovitis anzutreffen, manchmal auch begleitet von Ödemen der Hände oder Füße.
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit (Westergren) > 40mm/h: selten finden sich auch niedrigere Werte, meist ist aber zumindest einer der Akutphasenmarker erhöht, z.B. C-reaktives Protein oder Interleukin-6. In diesen Fällen ist als Verlaufsmarker auch jener Marker hinzuzuziehen, der die Inflammation am besten erfasst. Weitere Laboruntersuchungen sind in der Regel nicht hilfreich, und die PatientInnen zeigen kein spezifisches immunserologisches Profil, sie sind z.B. typischerweise seronegativ für Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper und ANCA.
  • Promptes Ansprechen auf Therapie mit Steroiden: Dieses Kriterium wird von vielen nicht als vollwertiges erachtet, die rapide Besserung ist in der klinischen Praxis jedoch oft differentialdiagnostisch wertvoll.

Andere bildgebende Untersuchungen, wie z.B. MRT der Gelenke, geben meist keine zusätzlichen Ausschlüsse.

PMR und Riesenzellarteritis

Ca. 15% der PatientInnen mit PMR entwickeln über die Zeit auch eine Riesenzellarteritis (auch Arteritis temporalis, engl. „giant cell arteritis“, GCA). Umgekehrt findet sich bei 50% der PatientInnen mit der Diagnose GCA auch eine Polymyalgia rheumatica.

Die GCA ist eine chronische Vasculitis der großen und mittelgroßen Gefäße. Die Präsentation der GCA ist typischerweise systemisch und mit potentiell ausgedehntem Gefäßbefall. Dennoch ist die Beteiligung der kranialen Gefäßäste, die dem Aortenbogen entspringen die häufigste Präsentationsform.

Charakterisiert ist die GCA durch Kopfschmerz, welcher oft lokalisiert auftritt, sowie druckschmerzhafte und abgeschwächt pulsierende Temporalarterien, eine hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit (>50mm/h) in älteren PatientInnen (die Erkrankung tritt vor dem 50. Lebensjahr praktisch nicht auf; Durchschnittsalter bei Diagnose: 72 Jahre!). Histologisch zeigt sich eine typischerweise nekrotisierende Arteritis mit Dominanz mononukleärer Zellen oder eine granulomatöse Entzündung mit den namensgebenden, multinukleierten Riesenzellen. Bei PatientInnen mit reiner PMR ohne auf GCA hinweisende Symptome ist eine Biopsie der Temporalarterien meist von relativ wenig Erfolg gekrönt. Andererseits ist die Prävalenz einer subklinischen Inflammation der großen Gefäße wahrscheinlich deutlich höher als allgemein vermutet. In den meisten PatientInnen mit PMR findet sich daher in Untersuchungen wie der Positronenemissionstomographie (PET-Scan) ein vermehrter Uptake der radiomarkierten Glucose im Bereich der großen Gefäße, jedoch ist die klinische Relevanz solcher Befunde nicht ganz klar. Möglicherweise könnten solche PatientInnen von noch höherer therapeutischer Dosis Glukokortikoiden profitieren.

In jedem Fall ist die am meisten gefürchtete Komplikation der GCA der akute Visusverlust, oft durch Verschluss der zentralen Retinalarterie. Bei PatientInnen, die mit partiellem oder totalem Visusverlust präsentieren, ist eine sofortige intravenöse Therapie mit höchsten Dosen Methylprednisolon indiziert. Bei PatientInnen mit GCA ohne Visuseinschränkungen liegt die typische Anfangsdosis von Prednisolon bei täglich 40-60mg.

PMR und Malignome

Es exisitiert per se keine Assoziation zwischen der reinen PMR und Malignomen. Nichtsdestrototz können polytope Myalgien und Arthralgien im Rahmen von paraneoplastischen Syndromen häufig der PMR ähneln. Typischerweise unterscheiden sich solche paraneoplastischen Schmerzen von der PMR durch das fehlende Ansprechen auf Therapie mit Steroiden. Dies ist oft auch differentialdiagnostisch hilfreich.

Weiters sind auch PatientInnen mit einem Multiplem Myelom, die sich mit Knochenschmerzen und hoher Senkung präsentieren können, nicht immer leicht von der PMR zu unterscheiden.

Therapie der PMR

Die zentrale Therapie der PMR sind die Kortikosteroide. Trotz dieser Tatsache herrschen immer noch keine einstimmigen Richtlinien zum Einsatz dieser Medikamente. Es reichen jedoch üblicherweise relativ geringe Dosen, etwa 7,5mg-20mg, aus, um eine einschlagende Symptomlinderung zu erzielen. Die Häufigkeit von Rückfällen ist jedoch groß, was meist durch eine zu rasche Reduktion der Steroiddosis bedingt ist. Diesbezüglich kann als Daumenregel eine Reduktion von 10% der Dosis alle 2 Wochen angestrebt werden, und ab einer Dosis von 10mg dann äußerst vorsichtig mit Reduktionen von nicht mehr als 1mg/Monat. Das Bedürfnis, Kortison zu reduzieren, muss hier dem Risiko einer erneuten, höher dosierten Therapie bei Auftreten eines Schubs, gegenübergestellt werden. Immerhin treten solche Schübe in 25-50% der PatientInnen auf. Bei der Riesenzellarteritis, die ja initial mit höheren Dosen behandelt wird, kann dieselbe Faustregel angewandt werden.

Häufig wird Methotrexat als Basis-Immunsuppression eingesetzt mit dem Ziel zur Reduktion des Steroidbedarfs über die Zeit. Leider ist die Datenlage bezüglich des Nutzens von Methotrexat sowohl bei Polymyalgia rheumatica, als auch bei Riesenzellarteritis kontroversiell, und Methotrexat ist daher für die wenigsten PatientInnen mit diesen Krankheitsbildern indiziert.

Ein häufig angetroffenes Problem ist die Beurteilung der Krankheitsaktivität über die Zeit. Im einfachsten Fall ist dies durch die Kombination von klinischen Beschwerden und Messung von Akutphasenparametern zu erreichen. Hierbei ist nicht nur ausschließlich die Blutsenkungsgeschwindigkeit hilfreich, sondern es kann diese auch durch das C-reaktive Protein ersetzt werden, falls die Blutsenkung in bestimmten PatientInnen nicht erhöht ist. Weitere Akutphasenmarker, wie Interleukin-6 können zusätzliche Information liefern.

Zusammenfassung

Die Polymyalgia rheumatica ist eine gutartige rheumatische Systemerkrankung, die aufgrund ihrer ausgeprägten entzündlichen Aktivität meist von Myopathien anderer Genese problemlos unterschieden werden kann. Die PMR hat von Natur aus einen selbst-limitierenden Charakter und zeigt keine erhöhte Mortalität. Sie zeigt eine Assoziation mit Vaskulitis der größen Gefäße, der Reisenzellarteritis. Diese kann potentiell sehr schwerwiegende Folgen haben, wenn durch Augenbeteiligung ein inkompletter oder sogar vollständiger Visusverlust eintritt. Bei der Therapie der PMR und Riesenzellarteritis stehen Cortikosteroide im Mittelpunkt, wobei ein wesentliches Augenmerk auf eine entsprechend vorsichtige Dosisreduktion gelegt werden muss, um Schübe der Erkrankung zu vermeiden.

Dr. Daniel Aletaha

Psoriasisarthritis (PsA)

Definition

Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine chronisch-entzündliche Gelenkserkrankung, die mit einer Schuppenflechte der Haut und/oder der Nägel einhergeht (1).

Häufigkeit und Vorkommen

Es gibt keinen Unterschied in der Häufigkeit der Psoriasisarthritis zwischen Männern und Frauen (2), bei einer Inzidenz von ungefähr 6 auf 100000 pro Jahr (3). Die Schätzungen der Prävalenz der Psoriasisarthritis innerhalb von PatientInnen mit Psoriasis bewegen sich zwischen 4 und 30 Prozent.

Diagnose

Das Auftreten einer entzündlichen Gelenksschwellung bei PatientInnen mit Psoriasis macht die Diagnose einer Psoriasisarthritis wahrscheinlich. Die Diagnose einer PsA wird allerdings erschwert, da PatientInnen mit Psoriasis auch zum Beispiel parallel an einer rheumatoiden Arthritis oder einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung leiden können. Es existieren keine allgemein akzeptierten Klassifikationskriterien. Anhand der CASPAR Studie, bei der 588 PatientInnen mit PsA und 536 PatientInnen mit anderen entzündlichen Gelenkserkrankungen eingeschlossen wurden, können folgende Klassifikationskriterien herangezogen werden (4):

Auftreten einer Entzündung des muskuloskeletalen Apparates (Arthritis, Enthesitis oder Sacroiliitis)

  • Auftreten einer Entzündung des muskuloskeletalen Apparates (Arthritis, Enthesitis oder Sacroiliitis)

und drei der folgenden Punkte

  • Psoriasis (derzeitige, früher dokumentierte oder eine  positive Familienanamnese)
  • Nagelveränderungen
  • Daktylitis
  • Negativer Rheumafaktor
  • Radiologische Veränderungen

Klinik

Die PsA ist charakterisiert durch einen Befall der peripheren Gelenke und auch des Achsenskeletts. Die periphere Gelenkbeteiligung kann einerseits jener der rheumatoiden Arthritis (RA) ähnlich sein mit symmetrischem Befall der Fingergrund- und Mittelgelenke, andererseits aber auch die distalen Interphalangealgelenke (DIPs) mitbetreffen und ist dann oft asymmetrisch und durch diffuse Schwellung ganzer Phalangen („Daktylitis“, „Wurstfinger/-zehe“) gekennzeichnet. DIPs können isoliert betroffen sein oder gemeinsam mit anderen Gelenkregionen wie proximalen Interphalangealgelenken oder Metacarpophalangealgelenken. Die Tendenz zur Gelenkzerstörung ist geringer ausgeprägt als dies bei der RA der Fall ist, doch kommt es – insbesondere beim symmetrischen Befallstyp, durchaus zu RA-ähnlichen Gelenkdestruktionen. Häufig finden sich bei der PsA radiologisch neben Destruktionen auch zu Knochenanbau. Unter Berücksichtigung all dieser Aspekte ist die Therapie der PsA differenzierter zu betrachten als jene der RA, zumal auch der Hautbefall zu bedenken ist.

Therapie

  • Therapie nach Gelenkbefall
    Bei milden Fällen, etwa reinem Befall der DIPs, reichen meist milde Maßnahmen, wie NSAR-Gabe aus. Bei der oligoarthritischen und polyarthritischen Verlaufsform sind synthetische Basistherapeutika meist gut wirksam; im Falle nicht hinreichender Wirksamkeit, sollten Biologika eingesetzt werden. Bei Arthritis mutilans, also der rapid-destruktiven Form der PsA, sollte die Notwendigkeit des Einsatzes von Biologika sehr bald nach Beginn von MTX oder anderer Basistherapien geprüft werden. Bei Befall des Achsenskeletts ist wie beim M. Bechterew vorzughen: NSAR-Gabe in hineichender Dosierung und bei deren Wirkungslosigkeit Applikation von TNF-Inhibitoren.
  • Symptomatische Therapie
    Nichtsteroidale Antirheumatika und Glucocorticoide

    Bei milder Gelenkbeteiligung, insbesondere einem isolierten distalen Interphalangealgelenkbefall ohne Hinweise auf Gelenkdestruktionen, können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) einschließlich Cox-2-Hemmer, Schmerz und Schwellung nicht nur signifikant reduzieren, sondern auch hinreichend wirksam sein, um eine Progredienz zu verhindern. Bei vielen PatientInnen reicht diese Behandlungsmaßnahme völlig aus. Glucocorticoide, sowohl systemisch als auch intraartikulär appliziert, können zu einer deutlichen Verbesserung der Gelenkbeschwerden führen, doch sind nach Absetzen von Steroiden, die auch initial zur Besserung des Hautbefalls führen, massive Exazerbationen der kutanen Psoriasis beschrieben worden.
  • Basistherapeutika
    Methotrexate (MTX) ist sowohl hinsichtlich des Gelenk- als auch des Hautbefalls wirksam. Wegen des guten Erfolgs auch auf den Hautbefall ist MTX meist das Mittel erster Wahl, wenn NSAR nicht hinreichend wirksam sind. Allerdings wird berichtet, dass die unerwünschten hepatalen Wirkungen von MTX bei der PsA größer seien als bei der RA. Deshalb ist  – ähnlich wie bei der RA – vor Einsatz von MTX zu klären, ob ein präexistenter Leberschaden (einschließlich Hepatitis B und C) besteht, und die Alkoholkarenz besonders strikt einzuhalten. Jedenfalls reduziert MTX die klinischen Symptome und wohl auch auch die Gelenkdestruktion bei PsA. Als weitere Basistherapeutika kommen auch Sulfasalazin (SSZ), Cyclosporin A und Leflunomid in Frage. Allerdings hat SSZ keine Effekte auf den Hautbefall. Cyclosporin A verbessert sowohl Arthritis als auch kutane Psoriasis, doch sind die insbesondere renalen unerwünschten Wirkungen limitierend beim Einsatz dieses Medikaments. Leflunomid hingegen hat ähnliche Wirksamkeit auf Gelenke und Haut ohne die renalen Nebenwirkungen und ist daher heute ebenfalls ein Mittel der Wahl zur Behandlung der PsA. In einer kontrollierten Studie erfüllten ca. 60% der Leflunomid-behandelten PsA-PatientInnen gegenüber 30% der Kontrollen die Responsekriterien. Auch Antimalariamittel wie Chloroquin und Hydroxychloroquin sind bei der PsA wirksam, allerdings sind kutane Exacerbationen beschrieben worden. Keines dieser Medikamente hat einen nachgewiesenen Effekt auf den Achsenskelettbefall bei Psoriasis (und auch nicht bei der ankylosierenden Spondylitis per se).
  • Biologika
    Bei der PsA sind, ähnlich wie bei RA, die Konzentrationen inflammatorischer Zytokine wie TNF, IL-1 und IL-6 im Gelenk deutlich erhöht. Dementsprechend haben alle drei derzeit verfügbaren TNF-Inhibitoren, Adalimumab, Etanercept und Inflixmab, eine deutliche Wirksamkeit bei PsA. Diese Effekte betreffen sowohl den peripheren Gelenkbefall als auch jenen des Achsenskeletts, die Sehnensatzbeschwerden, die bei PsA auftreten können (Enthesiopathie), und auch die Daktylitis. Darüber hinaus verbessern alle drei TNF-Blocker auch die Psoriasis.
  • TNF-Inhibitoren
    Adalimumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der in Kombination mit MTX bei der RA sehr gut wirksam ist. In der ADEPT Studie erreichten 57% der mit Adalimumab behandelten PatientInnen im Vergleich zu 15% der Placebo erhaltenden PatientInnen die vorgesehenen Responsekriterien, und auch der Hautbefall verbesserte sich signifikant (5). Unter Etanercept, einem Fusionsprotein bestehend aus dem TNF-Rezeptor II und dem Fc-Stück eines IgG1-Moleküls, erreichten fast 60% der PsA PatientInnen die Responsekriterien im Vergleich zu 15% der Kontrollen, und auch der Hautbefall besserte sich (6). Unter Infliximab, einem chimärischen monoklonalen Antikörper, kam es zu eindeutigen klinischen Verbesserungen der PsA bei 57% der PatientInnen verglichen mit 11% Kontrollen. Der Hautbefall verbesserte sich dramatisch (7). Ein neuer TNF-Blocker Golimumab (8) hat unlängst die Zulassung in der Behandlung der Psoriasisarthritis erhalten. Im Gegensatz zur RA zeitigten Subanalysen, dass bei der PsA die gleichzeitige Therapie mit anderen Basistherpeutika, wie MTX, beim Einsatz von TNF-Inhibitoren zu keiner weiteren Verbesserung führt. Die TNF-Inhibitoren verringern auch alle die Progression der Gelenkdestruktionen.

Referenzen

  1. Brockbank J, Gladman D. Diagnosis and management of psoriatic arthritis. Drugs 2002;62(17):2447-57.
  2. Madland TM, Apalset EM, Johannessen AE, Rossebo B, Brun JG. Prevalence, disease manifestations, and treatment of psoriatic arthritis in Western Norway. J Rheumatol 2005;32(10):1918-22
  3. Salvarani C, Olivieri I, Cantini F, Macchioni L, Boiardi L. Psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol 1998;10(4):299-305.
  4. Chandran V, Schentag CT, Gladman DD. Sensitivity and specificity of the CASPAR criteria for psoriatic arthritis in a family medicine clinic setting. J Rheumatol 2008;35(10):2069-70; author reply 2070.
  5. Mease PJ, Ory P, Sharp JT, Ritchlin CT, Van den Bosch F, Wellborne F, et al. Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: 2-year data from the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial (ADEPT). Ann Rheum Dis 2009;68(5):702-9.
  6. Gottlieb AB, Kircik L, Eisen D, Jackson JM, Boh EE, Strober BE, et al. Use of etanercept for psoriatic arthritis in the dermatology clinic: the Experience Diagnosing, Understanding Care, and Treatment with Etanercept (EDUCATE) study. J Dermatolog Treat 2006;17(6):343-52.
  7. Kavanaugh A, Krueger GG, Beutler A, Guzzo C, Zhou B, Dooley LT, et al. Infliximab maintains a high degree of clinical response in patients with active psoriatic arthritis through 1 year of treatment: results from the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2007;66(4):498-505.
  8. Kavanaugh A, McInnes I, Mease P, Krueger GG, Gladman D, Gomez-Reino J, et al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: Twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2009;60(4):976-86.